55.1

55. prekoncepční, prenatální a presymptomatická diagnostika

Prekoncepční diagnostika

            Genetické vyšetření páru by mělo začít ještě před snahou o otěhotnění (koncepcí), proto se nazývá vyšetření prekoncepční. Posouzení osobní i rodinné zdravotní historie (anamnézy) může upozornit na riziko onemocnění s dědičnou složkou, které se již v rodině vyskytlo a které se může opakovat i v další generaci. Dalším úkolem prekoncepčního genetického vyšetření je odhalit skryté nosičství vloh k dědičným chorobám budoucích rodičů, které se může poprvé projevit až závažným onemocněním jejich potomků.

            Prekoncepční genetické vyšetření obvykle zahrnuje – klinicko-genetické vyšetření – rozbor osobní a rodinné anamnézy obou partnerů v rámci genetické konzultace. Vyšetření chromozomů obou partnerů. U žen vyšetření dispozic pro zvýšenou srážlivost krve a dalších vrozených dispozic důležitých pro odpověď na léčbu metodami asistované reprodukce a pro průběh těhotenství (např. odhad odpovědi na hormonální léčbu vyšetřením genu FSHR). Vyšetření na skryté přenašečství změn genů (mutací), které mohou být příčinou nemocí s recesivním typem dědičnosti u potomků přenašečů. U nás hlavně cystická fibróza a spinální muskulární atrofie. Nově zavedený CarrierTest vyšetřuje mutace panelu 79 genů, které mohou být příčinou i dalších recesivních nemocí postihujících například smysly potomka (např. poruchy sluchu) nebo jeho látkovou výměnu (vrozené metabolické choroby). U mužů se závažnou poruchou spermiogramu vyšetření ztráty (mikrodelece) materiálu na chromozomu Y.

            Podle výsledků prekoncepčního vyšetření je možné navrhnout optimální postup léčby metodami asistované reprodukce, rozhodnout o vhodnosti preimplantačního vyšetření a naplánovat i péči o budoucí těhotenství.

            U alel dominantně podmiňujících choroby nedovolit jejich přenos. U alel recesivně podmiňujících choroby nedovolit vyštěpení „chybných“ alel v homozygotním stavu. Nutno znát genotypy potenciálních rodičovských párů. Stanovíme pravděpodobnost postižení potomků, tj. genetickou prognózu.

Prenatální diagnostika

            Představuje soubor metod a postupů využívaných k diagnostice u ještě nenarozeného jedince. Prenatální diagnostika vyžaduje mezioborový přístup, ve kterém se uplatňuje zejména klinická genetika, gynekologie a porodnictví, klinická biochemie a zobrazovací metody. V závislosti na diagnostiku samotnou je mezioborová spolupráce ještě širší. Prenatální diagnostiku je možné považovat za součást fetální medicíny, která zahrnuje nejen diagnostiku ale i léčbu.

            Prenatální diagnostika nám umožňuje diagnostikovat řadu chorob a patologií u dosud nenarozeného lidského jedince. Hlavním úkolem prenatální diagnostiky je tak právě co možná nejčastěji) diagnostika těchto patologických stavů. Na základě zjištěné diagnózy můžeme: informovat matku (rodiče) o diagnóze plodu, její prognóze (jak v těhotenství, tak v postnatálním období) a dalším možným postupem. Přijmout specifická opatření pro další průběh těhotenství, pro vedení porodu (porod císařským řezem) či pro následnou péči (porod ve speciálním centru s návazností na akutní chirurgickou či jinou léčbu). Zahájit prenatální terapii plodu (vzácně – např. intraumbilikální transfuze při anémii plodu). V případě nepříznivé diagnózy je v České republice v souladu se současnou právní normou těhotenství uměle ukončit z genetických důvodů (do 24. týdne). U extrémně nepříznivé diagnózy (se životem neslučitelné onemocnění) lze ukončit těhotenství i po 24. týdnu.

            Systematické využití screeningu geneticky rizikových těhotenství a prenatální vyšetření jejich plodů umožňuje snížit počet postižených novorozenců. Organizace prenatální diagnostiky vyžaduje součinnost porodníka, laboratorního odborníka a genetika.

            Indikace – těhotné s výskytem vrozených vývojových vad či dědičných chorob v rodinné, respektive v osobní anamnéze. Těhotné s pozitivním výsledkem prenatálního screeningového vyšetření. Těhotné s abnormálním nálezem na ultrazvukovém vyšetření plodu. Těhotné od 35 let věku výše – riziko chromozomálních aberací stoupá průběžně s rostoucím věkem matky.

            Vyšetření biochemických markerů – odběr krve na screening biochemických markerů se provádí po 16. ukončeném týdnu. Vyšetřují se alfa-fetoprotein (AFP), choriový gonadotropin (hCG), nekonjugovaný estriol (uE). Zvýšené hodnoty AFP jsou markerem vrozených vad plodu nekrytých kůží (rozštěp páteře). Snížené hodnoty AFP a zvýšené hodnoty hCG jsou charakteristické pro plody s Downovým syndromem. uE odráží celkové riziko těhotenství.

            Ultrazvukové vyšetření – v 6., 13., 20. a 32. týdnu gravidity patří do rámce standardní péče o těhotné. Cílené ultrazvukové vyšetření je dosud nejúčinnější metodou prenatální diagnostiky. Umožňuje diagnostikovat u plodu např. poruchy vývoje hlavy (anencefalii), rozštěpy páteře, srdeční vady, vady ledvin (ageneze, polycystóza), atrézie močových cest, Turnerův syndrom, s menší jistotou lze zachytit např. rozštěpy rtu, neprůchodnost GIT, menší redukční deformity končetin. Ve 13.-14. týdnu se provádí měření nuchální řasy – nuchální translucence. Při ztluštění je zvýšené riziko chromozomální aberace (karyotyp plodu). V 18.-20. týdnu změření velikosti plodu (obvod hlavičky, délka femuru), detekce vrozených somatických vad, aby bylo možné provést potrat do 24. týdne. Ve 30. týdnu se provádí změření velikosti a polohy plodu.

            Aminocentéza – provádí se mezi 16. a 18. týdnem gravidity. Umožňuje vyšetření kultivovaných buněk a nekultivovaných buněk plodové vody a její biochemické vyšetření. Z buněk plodové vody lze vyšetřit karyotyp plodu po 10-20 dní trvající kultivaci, biochemické vyšetření plodové vody je zaměřeno především na hodnocení hladiny AFP. Po výkonu je riziko potratu menší než 1 %.

            Odběr choriových klků – provádí se dříve než aminocentéza, zhruba mezi 10. a 13. gestačním týdnem. Provádí se speciální jehlou pod ultrazvukem. Výhodou je častější diagnostika, rychlejší kultivace. Riziko ztráty těhotenství 0,5-1 %. Určitou nevýhodou je riziko placentárního mazaicismu.

            Kodrocentéza – punkce pupečníku. Obecně od 18. gestačního týdne. Získané krevní elementy (lymfocyty plodu) lze opět užít k vyšetření karyotypu plodu či pro molekulárně genetické vyšetření. Opakované, rychlé vyšetření karyotypu. Krev plodu lze použít ke stanovení krevní skupiny plodu, diagnostice aloimunizace plodu, infekce plodu či k diagnostice některých dědičných chorob a poruch. Riziko výkonu je pod 1 %. Používá se jako přístup v rámci intraumbilikální tranfuze.

            Fetoskopie – vyšetření spočívá v zavedení optického systému (fetoskopu) do amniové dutiny z malého řezu v břišní stěně. Umožňuje vizualizaci plodu a odběr vzorku tkáně (kůže, svaly, játra) pro další vyšetření (podezření na dědičné choroby či vady, pokud není možná DNA diagnostika). Provádí se v 1.-20. týdnu, riziko výkonu 3-10 %. Právě z důvodu vysokého rizika se dnes již jako čistě diagnostická metoda prakticky nepoužívá.

Presymptomatická diagnostika

            Zejména se používá celoplošného screeningu. Screening je plošné vyšetřování populace. Jeho účelem je záchyt léčitelného nádorového onemocnění v časných stádiích. Cílem screeningu je snížit morbiditu a mortalitu. Základem je vyhledávání jedinců ohrožených vznikem onemocnění dříve, než se objeví první projevy. Výhodou je záchyt onemocnění ve fázi, které umožňuje snadnější léčbu s lepšími výsledky. Hlavně rakovina děložního čípku, prsu a tlustého střeva a konečníku.

            Kritéria použití screeningu – onemocnění musí být v populaci časté, onemocnění musí mít relativně vysokou morbiditu, existuje účinná léčba v časných stadiích, pro detekci je k dispozici dostupný a laciný test, testovací metoda by měla být co nejvíce senzitivní a specifická.

            Presymptomatická diagnostika kolorektálního karcinomu – základem jsou testy okultního krvácení ve stolici a primární screeningová kolonoskopie. Testy okultního krvácení (TOKS) jsou doporučovány u lidí starších 50 let, starší 55 let i kolonoskopie (jednou za 10 let).

Symptomy – ztráta hmotnosti, únava, nevolnost, průjmy i zácpy, časté nucení na stolici, bolesti břicha.

            Presymptomatická diagnostika rakoviny prsu – palpačním vyšetřením prsou. V případě nálezu rezistencí nebo symptomů, které bývají spojovány s rakovinou prsu, jdou ženy na mamograf. Vyšetření je určeno též pro ženy s pozitivní rodinnou anamnézou, kde se předpokládá zvýšené riziko genetické formy onemocnění (BRCA geny).

Symptomy – vtahování kůže nebo vznik důlků, nepravidelnosti bradavky (vtažení), sekrece z bradavky, zarudnutí a teplá kůže, pomerančová kůže, zvředovatění.

            Presymptomatická diagnostika karcinomu děložního čípku – screening v rámci pravidelných gynekologických vyšetření. Vyšetření se týká všech žen a dívek po zahájení sexuálního života. Významnou roli v rozvoji onemocnění nesou HPV (human papilloma virus), které jsou přenášeny pohlavním stykem. Cytologické vyšetření stěru sliznice čípku.

Symptomy – velmi často se jedná o stavy asymptomatické – nutné jsou preventivní prohlídky u gynekologa. Objevují se až pozdní příznaky rozvoje karcinomu – bolest v oblasti podbřišku, krvácení, výtok z pochvy.